A resolução CFM 1638/ 2002 define o prontuário como “documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”.

O prontuário tem como principais funções:

  • Ser fonte de informação clínica e administrativa para tomada de decisão e meio de comunicação compartilhado entre todos os profissionais;
  • Registro legal das ações médicas;
  • Apoiar a pesquisa (estudos clínicos, epidemiológicos, avaliação da qualidade);
  • Fornecer dados para gerenciamento dos serviços (p.e.: cobranças e reembolso, autorização dos seguros e gerenciamento de custo).

O tradicional prontuário em papel com registros feitos à mão vem sido substituído massivamente por sistemas eletrônicos ou Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP). Letras ilegíveis, papéis que se soltam, rasgam ou molham, necessidade de espaço para armazenamento e a impossibilidade de acesso simultâneo vão se tornando problemas do passado.

Entretanto, com uma enorme diversidade de fornecedores de softwares médicos disponíveis, com recursos variados, o gestor ou profissional da saúde pode achar uma tarefa difícil escolher o “melhor prontuário eletrônico”.

Em 2002, a SBIS e o Conselho Federal de Medicina firmaram um convênio de cooperação técnica-científica para a definição do que é um PEP no Brasil e quais os requisitos mínimos e obrigatórios para esse tipo de sistema. Esses requisitos mínimos têm como objetivo garantir autenticidade, confidencialidade e integridade das informações de saúde, facilitando o processo decisório. Para ler a cartilha na íntegra, clique aqui. Cumpridos os requisitos de segurança, cabe à instituição e/ou ao médico avaliar qual sistema atende melhor suas necessidades

Em 2014, a Medscape fez uma pesquisa internacional com mais de 18.500 médicos, onde 83% afirmou utilizar algum tipo de prontuário eletrônico. Veja abaixo alguns destaques da pesquisa:

Qual o impacto do prontuário eletrônico (PEP) na prática? 63% acreditam que houve melhora na documentação de casos;

Qual impacto na relação médico-paciente?  70% informaram sentir que reduziu o tempo cara-a-cara com o paciente;

Quais sua maior preocupação? 48% referiu temer a perda de informações por problemas técnicos;

Prontuário eletrônico (PEP) local ou na web? 34% dos médicos entrevistados que utilizam prontuário não sabem dizer o que preferem.

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